La varicelle, une maladie virale hautement contagieuse, touche des millions de personnes chaque année. Causée par le virus varicelle-zona (VZV), cette affection se caractérise par une éruption cutanée distinctive et peut avoir des implications importantes pour la santé publique. Bien que souvent considérée comme bénigne chez l'enfant, la varicelle peut entraîner des complications sérieuses, en particulier chez les adultes et les personnes immunodéprimées. Comprendre ses mécanismes, ses symptômes et les options de prévention est essentiel pour gérer efficacement cette maladie courante mais potentiellement grave.
Étiologie et pathogénèse du virus varicelle-zona (VZV)
Le virus varicelle-zona (VZV) appartient à la famille des Herpesviridae . Ce pathogène à ADN double brin présente une structure complexe, avec une capside icosaédrique entourée d'une enveloppe lipidique. Le VZV est unique car il peut provoquer deux maladies distinctes : la varicelle lors de la primo-infection et le zona lors de sa réactivation.
Lorsque le VZV pénètre dans l'organisme, il se réplique initialement dans les muqueuses respiratoires avant de se propager aux ganglions lymphatiques régionaux. Cette phase de réplication primaire est suivie d'une virémie, pendant laquelle le virus circule dans le sang pour atteindre la peau et les muqueuses, où il provoque l'éruption caractéristique.
Une particularité fascinante du VZV est sa capacité à établir une latence dans les ganglions sensoriels après la primo-infection. Cette latence peut durer des décennies avant que le virus ne se réactive, généralement en raison d'un affaiblissement du système immunitaire, provoquant alors un zona.
La dualité du VZV, capable de causer à la fois la varicelle et le zona, en fait un modèle unique pour l'étude des infections virales persistantes et de la réactivation virale.
Symptomatologie clinique et diagnostic différentiel
Période d'incubation et prodromes
La période d'incubation de la varicelle dure généralement de 10 à 21 jours, avec une moyenne de 14 jours. Durant cette phase, le patient est asymptomatique mais le virus se réplique activement. Les prodromes, qui précèdent l'éruption caractéristique, peuvent inclure de la fièvre, des malaises, des céphalées et parfois une légère douleur abdominale. Ces symptômes non spécifiques peuvent durer 1 à 2 jours avant l'apparition des lésions cutanées.
Éruption caractéristique et stades évolutifs
L'éruption varicelleuse est pathognomonique et évolue rapidement. Elle débute généralement sur le tronc et le cuir chevelu avant de s'étendre aux membres. Les lésions passent par plusieurs stades :
- Macules : petites taches rouges plates
- Papules : lésions surélevées
- Vésicules : petites bulles remplies de liquide clair (« gouttes de rosée »)
- Croûtes : formation après rupture des vésicules
Une caractéristique unique de l'éruption varicelleuse est la présence simultanée de lésions à différents stades, donnant un aspect « en ciel étoilé ». Le prurit intense accompagnant ces lésions est un symptôme majeur, pouvant conduire à des complications si le grattage est excessif.
Complications potentielles chez l'enfant et l'adulte
Bien que généralement bénigne chez l'enfant en bonne santé, la varicelle peut entraîner des complications sérieuses, en particulier chez les adultes, les nourrissons et les personnes immunodéprimées. Les complications les plus fréquentes incluent :
- Surinfections bactériennes cutanées
- Pneumonie varicelleuse
- Encéphalite ou méningite
- Syndrome de Reye (rare, associé à la prise d'aspirine)
- Ataxie cérébelleuse aiguë
Chez l'adulte, le risque de pneumonie varicelleuse est particulièrement préoccupant, avec une incidence de 1 sur 400 cas contre 1 sur 4000 chez l'enfant. Cette complication peut être grave et nécessiter une hospitalisation.
Diagnostic clinique et tests de laboratoire
Le diagnostic de la varicelle est généralement clinique, basé sur la présentation caractéristique de l'éruption et l'historique d'exposition. Cependant, dans certains cas, des tests de laboratoire peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic ou différencier la varicelle d'autres éruptions virales.
Les méthodes diagnostiques comprennent :
- PCR (réaction en chaîne par polymérase) : méthode la plus sensible et spécifique
- Culture virale : moins sensible mais peut être utile pour le typage viral
- Test d'immunofluorescence directe sur prélèvement de lésion
- Sérologie : utile pour évaluer l'immunité mais pas pour le diagnostic aigu
Le test de Tzanck, bien que rapide et peu coûteux, ne permet pas de différencier le VZV des autres virus herpétiques et n'est donc plus recommandé comme outil diagnostique principal.
Épidémiologie et transmission du VZV
Prévalence selon l'âge et la région géographique
La varicelle est une maladie ubiquitaire, mais sa prévalence varie considérablement selon les régions et les groupes d'âge. Dans les pays tempérés sans programme de vaccination systématique, plus de 90% des individus ont été infectés avant l'âge de 15 ans. En revanche, dans les régions tropicales, l'âge moyen d'infection est plus élevé, avec une proportion significative d'adultes restant susceptibles.
En France, avant l'introduction de la vaccination, on estimait à environ 700 000 le nombre de cas annuels, principalement chez les enfants de moins de 10 ans. Cette incidence élevée souligne l'importance des stratégies de prévention et de contrôle.
Modes de contamination et contagiosité
Le VZV se transmet principalement par voie aérienne ou par contact direct avec les lésions cutanées. La période de contagiosité débute généralement 1 à 2 jours avant l'apparition de l'éruption et se poursuit jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûteuses, soit environ 5 à 7 jours après le début de l'éruption.
Le taux d'attaque secondaire au sein d'un foyer non immunisé peut atteindre 90%, ce qui en fait l'une des maladies infectieuses les plus contagieuses. Cette haute transmissibilité pose des défis particuliers pour le contrôle des épidémies, notamment en milieu scolaire ou hospitalier.
Saisonnalité et facteurs de risque
Dans les climats tempérés, la varicelle présente une saisonnalité marquée, avec un pic d'incidence à la fin de l'hiver et au début du printemps. Cette variation saisonnière est moins prononcée dans les régions tropicales.
Les principaux facteurs de risque pour contracter la varicelle incluent :
- L'absence d'immunité (pas d'antécédent de varicelle ou de vaccination)
- Le contact étroit avec une personne infectée
- L'âge (les enfants sont plus susceptibles)
- L'immunodépression
La compréhension de ces facteurs épidémiologiques est cruciale pour élaborer des stratégies de prévention efficaces et cibler les populations à risque.
Prise en charge thérapeutique de la varicelle
Traitements symptomatiques : antihistaminiques et antipyrétiques
La prise en charge de la varicelle vise principalement à soulager les symptômes et à prévenir les complications. Les antihistaminiques oraux sont souvent prescrits pour réduire le prurit intense associé à l'éruption cutanée. Des antipyrétiques comme le paracétamol peuvent être utilisés pour contrôler la fièvre et le malaise général.
Il est crucial d'éviter l'utilisation d'aspirine chez les enfants atteints de varicelle , en raison du risque accru de syndrome de Reye, une complication rare mais potentiellement fatale.
Antiviraux : aciclovir et valaciclovir
Les antiviraux, tels que l'aciclovir ou sa prodrogue le valaciclovir, sont recommandés dans certains cas spécifiques. Leur utilisation est particulièrement indiquée pour :
- Les adultes atteints de varicelle
- Les patients immunodéprimés
- Les nouveau-nés et les femmes enceintes dans certaines situations
- Les cas présentant des complications ou à haut risque de complications
Ces médicaments sont plus efficaces lorsqu'ils sont administrés précocement dans le cours de la maladie, idéalement dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition de l'éruption.
Protocoles de soins locaux et hygiène cutanée
Les soins locaux jouent un rôle crucial dans la gestion de la varicelle, en favorisant la guérison des lésions et en réduisant le risque de surinfection bactérienne. Les recommandations incluent :
- Des bains ou douches quotidiens avec un savon doux
- L'application d'antiseptiques locaux sur les lésions
- L'utilisation de compresses fraîches pour soulager le prurit
- Le maintien des ongles courts et propres pour éviter les lésions de grattage
Il est important d'éviter l'application de talc ou de crèmes occlusives qui pourraient favoriser la macération et la surinfection des lésions.
Gestion des complications et cas particuliers
La gestion des complications de la varicelle nécessite une approche personnalisée. En cas de surinfection bactérienne, un traitement antibiotique peut être nécessaire. Pour les pneumonies varicelleuses, une hospitalisation avec un traitement antiviral intraveineux est souvent requise.
Dans les cas de varicelle chez la femme enceinte, une surveillance étroite est essentielle. L'administration d'immunoglobulines spécifiques anti-VZV peut être envisagée dans certains cas à haut risque.
La prise en charge de la varicelle doit être adaptée à chaque patient, en tenant compte de l'âge, du statut immunitaire et de la présence de facteurs de risque.
Prévention et vaccination contre la varicelle
Vaccin varicelle : composition et schéma vaccinal
Le vaccin contre la varicelle est un vaccin vivant atténué, contenant une souche du VZV modifiée en laboratoire. En France, deux vaccins sont disponibles : le Varilrix® et le Varivax®. Ces vaccins contiennent la souche Oka du VZV, qui a été atténuée pour réduire sa virulence tout en conservant son immunogénicité.
Le schéma vaccinal recommandé comprend généralement deux doses :
- Première dose : entre 12 et 15 mois
- Seconde dose : entre 18 mois et 6 ans
Pour les adolescents et adultes n'ayant jamais eu la varicelle, un schéma de rattrapage à deux doses est également possible.
Recommandations vaccinales selon l'âge et le statut immunitaire
En France, la vaccination contre la varicelle n'est pas incluse dans le calendrier vaccinal général, mais elle est recommandée pour certains groupes spécifiques :
- Adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle
- Femmes en âge de procréer, notamment celles avec un projet de grossesse
- Professionnels de santé et de la petite enfance sans antécédent
- Personnes en contact étroit avec des immunodéprimés
Pour les personnes immunodéprimées, des recommandations spécifiques existent, nécessitant une évaluation au cas par cas.
Efficacité et sécurité du vaccin varilrix
Le vaccin Varilrix a démontré une efficacité élevée dans la prévention de la varicelle. Des études ont montré une efficacité d'environ 95% contre les formes modérées à sévères de la maladie après deux doses. La protection contre toutes les formes de varicelle est estimée à environ 80-85%.
Concernant la sécurité, le vaccin est généralement bien toléré. Les effets secondaires les plus courants sont légers et incluent :
- Douleur ou rougeur au site d'injection
- Légère fièvre
- Éruption cutanée minime (chez environ 5% des vaccinés)
Les effets secondaires graves sont extrêmement rares, ce qui confère au vaccin un profil de sécurité favorable.
Stratégies de prévention en milieu scolaire et hospitalier
Dans les environnements à haut risque de transmission, comme les écoles et les hôpitaux
, des stratégies spécifiques sont mises en place pour prévenir la propagation de la varicelle :- Identification rapide des cas et isolement des personnes infectées
- Vérification du statut vaccinal ou immunitaire des contacts
- Vaccination post-exposition des sujets à risque dans les 3 jours suivant le contact
- Renforcement des mesures d'hygiène, notamment le lavage des mains
- Éducation du personnel et des familles sur les signes de la maladie et les mesures préventives
Dans les établissements de santé, une attention particulière est portée aux patients immunodéprimés et aux femmes enceintes, pour lesquels la varicelle peut avoir des conséquences graves.
Varicelle et grossesse : enjeux spécifiques
La varicelle pendant la grossesse soulève des préoccupations particulières en raison des risques potentiels pour la mère et le fœtus. Les conséquences varient selon le stade de la grossesse au moment de l'infection :
Premier trimestre
Une infection par le VZV au cours des 20 premières semaines de grossesse peut entraîner le syndrome de varicelle congénitale (SVC) dans environ 1-2% des cas. Le SVC peut causer :
- Des anomalies cutanées (cicatrices, hypoplasie des membres)
- Des malformations oculaires (cataracte, choriorétinite)
- Des atteintes neurologiques (microcéphalie, retard mental)
- Des anomalies squelettiques
Deuxième et troisième trimestres
Une infection plus tardive dans la grossesse présente moins de risques de malformations fœtales, mais peut entraîner un zona infantile dans les premières années de vie de l'enfant. De plus, la varicelle chez la femme enceinte comporte un risque accru de pneumonie varicelleuse, potentiellement grave.
Périnatal
La situation la plus préoccupante survient lorsque la mère développe une varicelle entre 5 jours avant et 2 jours après l'accouchement. Dans ce cas, le nouveau-né risque de développer une varicelle néonatale sévère, avec un taux de mortalité pouvant atteindre 30% sans traitement.
Face à ces risques, la prise en charge de la varicelle pendant la grossesse nécessite une approche spécifique :
- Détermination du statut immunitaire en début de grossesse
- Vaccination des femmes non immunisées avant la grossesse ou en post-partum
- Administration d'immunoglobulines spécifiques en cas d'exposition chez une femme enceinte non immune
- Traitement antiviral (aciclovir IV) en cas d'infection, surtout après 20 semaines de grossesse
- Surveillance échographique rapprochée en cas d'infection au premier trimestre
La prévention de la varicelle chez la femme enceinte est cruciale. La vaccination des femmes en âge de procréer n'ayant pas d'antécédent de varicelle est fortement recommandée avant toute grossesse.
En conclusion, la varicelle, bien que souvent considérée comme une maladie bénigne de l'enfance, présente des enjeux complexes en termes de santé publique. Sa haute contagiosité, ses complications potentielles chez certains groupes à risque, et les défis spécifiques qu'elle pose pendant la grossesse soulignent l'importance d'une approche globale combinant prévention, surveillance et prise en charge adaptée. La vaccination ciblée, associée à une gestion efficace des cas et des contacts, reste la clé pour réduire l'impact de cette maladie dans la population.
